Jan Sazema z Rochova dává svůj dům v Polné k zřízení kostela Početí Panny Marie, svatého Jáchyma, svaté Anny, svatého Šimona a Judy, svaté Voršily s jejími družkami a špitálu a vsi (Velký) Skrýšov a Janovice na opatření 12 chudých. Z výnosu rybníků má být obstaráno sklo, nebo malování kostela, ošacení chudých, dávány ryby v postě chudým a faráři. Z výnosu statku placena lázeň chudým každý měsíc. Vyhrazuje sobě a manželce 40 kop grošů. Chudým mají být dávána 1 - 2 krát v týdnu kuřata. Dále stanoví bohoslužby ve špitále. Hynek z Pirkštejna a Rataj přidal špitálu ves Hrbov. Špitál a statky bude spravovat do smrti Sazema s manželkou Kateřinou a po jejich smrti farář s městskou radou. Nebudou-li moci záduší spravovat, mají to vznést na poručníka sirotků Jana se Soutic. 

Language: česky